Tratamiento del Dolor por Cáncer

¿Que tipos de tratamiento le pueden ser ofrecidos al paciente con dolor por cáncer?

El control óptimo del dolor es obtenido por:

• Formular un plan de tratamiento individualizado para la necesidad de cada paciente.Usando un combinación de estrategias para el tratamiento del dolor, tales como métodos farmacológicos (drogas para el dolor), métodosno farmacológicos tales como fisioterapia, técnicas psicológicas para el dolor y otros procedimientos llamados intervencionismos mini-invasivos, (Bloqueos nerviosos, dispositivos implantables, vertebroplastia, etc.).
• Dentro de los tratamientos farmacológicos se incluyen combinaciones de drogas destinadas a aliviar los distintos mecanismos involucrados en la generación del dolor por cáncer y otras drogas destinadas a control de síntomas o sea, a contrarrestar efectos colaterales o síntomas relacionados con el cáncer tales como nauseas, vómitos, constipación, perdida del apetito, etc.
• Mas frecuentemente, en el paciente con cáncer el dolor es de tipo mixto, pudiendo involucrar además el sistema nervioso vegetativo, es decir, puede comprometer varias estructuras y combinarse la modalidad de síntomas.
• Por ello, es necesario la combinación de medicamento y estratégias
• Pueden utilizarse medicamentos analgésicos comunes como paracetamol o dipirona combinados con drogas opiodes débiles como tramadol u oxicodona, u otros en relación a la intensidad del dolor, como los opiodes fuertes como morfina, metadona,etc. Otras veces es necesario agregar corticoides u antidepresivos buscando el alivio del dolor.
• Cuando estas alternativas no son suficientes, es posible utilizar los tratamientos intervencionistas guiados por imágenes radiológicas , sea fluoroscopia o tomografia. Se trata de Inyecciones de precisión, diagnósticos y/o terapéuticos destinados al alivio , por interrupción de las vías del dolor (destrucción de nervios) utilizando drogas (neuroliticos) o dispositivos de radiofrecuencia (termocoagulacion) ampliamente utilizados en todo el mundo.
• Estos procedimientos muchos de ellos ambulatorios y con anestesia local o sedacion, se realizan en el área de quirófanos y permiten aliviar la sintomatología, prácticamente en todas las localizaciones del cancer en el cuerpo humano

Los cuidados requieren seguir, por lo tanto:

• Practicando un seguimiento continuo, basado en el conocimiento y comprensión de todos los aspectos psicológicos, sociales y espirituales que hacen a la persona con cáncer y su familia.
• Utilizando un continuo y frecuente reajuste al plan de tratamiento basado en la necesidad del paciente, en relación a mejoría, progresión de enfermedad o control de efectos colaterales.

Ofrecemos un equipo multidisciplinario de profesionales, que puede cubrir las necesidades de cada paciente incluyendo kinesiólogos, fisiatras, neurólogos, psicólogos e intervencionismo radiológico.

Dolor crónico: Lumbalgia

No siempre la causa es una hernia de disco.

El dolor en la parte baja de la espalda, llamada por nosotros” lumbago o lumbalgia” se caracteriza por la presencia de dolor uni ó bilateral en la parte posterior de la cintura, de tipo mecánico, es decir, relacionado con los movimientos tales como sentarse, pararse o caminar. Este dolor de variada intensidad, se puede extender hacia la región de los glúteos, parte posterior de los muslos y puede o no extenderse hacia las piernas y pies, llamándose a esta irradiación del dolor comúnmente “ciatalgia o ciática”.

Es un padecimiento muy frecuente constituyendo la principal causa de ausentismo laboral en el mundo. En el 80% de los casos las diferentes causas de lumbalgia son autolimitadas y tiene una evolución favorable con o sin tratamiento en 4 a 6 semanas, a veces con un reposo breve, analgésicos, relajantes musculares y fisioterapia.

Solamente están indicados otros estudios diagnósticos, tales como radiografías, tomografías y resonancia nuclear magnética, siempre ,que este cuadro se asocie a otros síntomas junto al dolor lumbar, tales como fiebre, dolor que persiste en reposo nocturno, asociado a debilidad o parálisis de un miembro o la vejiga (dificultad para orinar) situaciones en las que la consulta medica debe ser urgente.

En los casos menos frecuentes, el 20% de los casos, se produce la cronificación del dolor, que consisten en lumbalgia o lumbociatalgias que persisten mas allá de los 3 meses de evolución. Las posibles causas que lo originan corresponden en un 35% a 45% a hernias de disco, pero en un 15% a 25% puede ser un síndrome facetario, que es la afectación de una pequeña articulación posterior de la vertebra y en un 10% a 15% puede ser una disfunción de la articulación sacro-ilíaca.

Son por lo tanto, muchas las estructuras anatómicas de la columna que pueden ser fuente de dolor, además del disco intervertebral.

Tanto la hernia de disco, como la artropatía facetaría o la disfunción sacro iliaca, pueden tener la misma presentación clínica y representan el envejecimiento normal de la columna, cuya precoz presentación en algunos individuos estaría condicionada genéticamente y acelerada en otros, por la obesidad, sedentarismo, tabaquismo, sobrecarga de pesos o disturbios posturales.

Cabe aclarar que estos pacientes si son sometidos a estudios por imágenes RX, TAC, RNM pueden mostrar anormalidades radiológicas, tales como pequeñas hernias (hernia protruida), agrandamiento facetario (hipertrofia facetaría),etc. sin que ello signifique que el hallazgo radiológico sea la causa de dolor. Esto ya ha sido demostrado que al observar imágenes radiológicas de columnas de pacientes sanos sin dolor, que mostraban anormalidades vertebrales como las señaladas anteriormente.

Llegamos a la instancia entonces, en que estos pacientes con lumbalgia o lumbociatalgia, luego del examen medico y los estudios por imágenes realizados, tengan imágenes patológicas o anormales, sin tener aun, la certeza de que estos hallazgos sean la causa o responsable de su dolor.

Aquí, adquieren importancia los bloqueos diagnósticos guiados por imágenes, que consisten en realizar inyecciones de precisión con equipos radiológicos depositando drogas anestésicas locales, que al abolir determinados nervios involucrados en el dolor permiten hacer el diagnostico de certeza y decidir un tratamiento definitivo. Estos procedimientos se realizan en sala de radiología, hemodinamia o quirófano, con anestesia local y en forma ambulatoria. Nunca en un consultorio.

A partir de estos procedimientos diagnósticos es posible ofrecer los tratamientos más modernos que existen actualmente, sin cirugía tales como la radiofrecuencia convencional y radiofrecuencia pulsada sobre una base diagnostica firme.

Si una pequeña hernia de disco es la responsable del dolor lumbar, el test de discografía provocativa es el único método conocido que permite asegurar cual es el disco enfermo que genera el dolor y allí se podrá tratar por métodos quirúrgicos o bien no quirúrgicos, como la nucleolisis por radiofrecuencia, la anuplastia con electrotermia intradiscal, o la biacluplastia, etc. Todos métodos disponibles y realizados en nuestro medio.

Si una articulación posterior de la columna llamada articulación facetaría es la responsable del dolor lumbar, se puede diagnosticar mediante un bloqueo anestésico de dicha articulación guiada por imágenes, si el dolor calma el diagnóstico esta realizado y puede tratarse en forma definitiva mediante la denervación de la faceta por radiofrecuencia en forma ambulatoria.

En el caso de la disfunción sacro-iliaca la metodología es similar, se realiza el bloqueo anestésico de la articulación, guiada por imágenes y en caso de ser positivo el diagnóstico se realiza la denervación con radiofrecuencia convencional o pulsada.

Es decir la complejidad diagnostica de la patología vertebral crónica, a través de estos procedimientos mini-invasivos guiados por imágenes, permiten un diagnostico de mayor certeza y un tratamiento especifico, una vez detectado la verdadera causa del dolor.

Nuevos lubricantes para la articulación. Viscosuplementación.

La artrosis también llamada osteoartritis (OA) es un proceso degenerativo relacionado con la edad y es la mas común de las enfermedades articulares de la población occidental. Se manifiesta principalmente por el dolor y perdida de capacidad funcional de las articulaciones.

La articulación mas comprometida es la rodilla, junto al compromiso de los hombros y caderas y esta anatómicamente caracterizado, por perdida de cartílago en las superficies articulares, estrechamiento del espacio articular asociado a perdida de la elasticidad y fundamentalmente disminución del liquido sinovial intrarticular.

En la artrosis, el liquido sinovial se caracteriza por una disminución de su peso molecular y de su volumen; estos cambios reducen la elastovizcosidad y la articulación queda desprotegida frente a la carga que supone estar de pie o caminar, siendo uno de los mecanismos productores del dolor en la artrosis de rodilla.

La colocación dentro de la rodilla de suplementos viscosos, llamada viscosuplementación es una de las terapias reconocidas por sociedades científicas relacionadas con la ortopedia y enfermedades reumatológicas, como parte del arsenal terapéutico en el control del dolor en la artrosis de rodilla, existiendo en la actualidad aproximadamente 20 productos en el mercado con beneficios variables en pacientes seleccionados a corto y mediano plazo.

Lo novedoso en esta terapia sustitutiva, es la aparición en el mercado farmacológico y su reciente aprobación por la FDA (Food and Drug Administration) de Estados Unidos y ahora por el ANMAT en nuestro país, del HYLAN-G-F 20.

El HYLAN G-F20 es un derivado del acido hialuronico de alto peso molecular (6 millones de Daltons), esta propiedad lo diferencia del resto de los suplementos similares y permite que con una sola aplicación se logren efectos analgésicos que perduran por un tiempo de hasta 6 meses en los pacientes sometidos a este procedimiento.

Un estudio multicentrico de Francia, Bélgica y Alemania, recientemente publicado en la prestigiosa revista “Arch Orthop Traum Surgery” 2009 y en “Ann Rheum. Diseases” 2009, destinados a evaluar la eficacia y seguridad del HYLAN G-F20 realizado en pacientes con artrosis de rodilla, bien seleccionados, sugieren que una dosis única de 6 ml HYLAN G-F 20, es eficaz y seguro, disminuyendo el dolor y mejorando la capacidad funcional de los pacientes durante el seguimiento de 24 semanas, siendo evidente el beneficio desde la 2° segunda semana posterior a la inyección inicial.

Una publicación anterior de la revista “Knee Surg Trauma Arthrosc” 2008, relacionando la eficacia del HYLAN G-F 20, comparado con otros derivados del acido hialuronico existentes en el comercio, demostraron que el primero, en una sola dosis de 6ml, era mas efectivo en el alivio del dolor y en los índices de mejoría funcional. La viscosuplementación es segura, con escasos efectos colaterales locales pasajeros, que requieren ser administrados en forma aséptica en un ambiente de quirófano y bajo guía de imágenes, que aseguren que el producto sea colocado en el lugar preciso para lograr su efecto terapéutico.

Los pacientes con dolor por artrosis de rodilla que pueden beneficiarse con la aplicación interarticular de HYLAN G-F 20 deben ser criteriosamente seleccionados mediante el análisis clínico, el examen físico y evaluación de imágenes radiológicas, para decidir si, esta terapia puede ser efectiva.

La terapia de viscosuplementación en rodillas, junto a los últimos estudios aun en marcha, para la aplicación en cadera y hombros, como también el uso de la radiofrecuencia pulsada interarticular en la artrosis, se constituyen en una nueva esperanza en el alivio del dolor, para los millares de pacientes que padecen de esta afección.

Hernias de disco: Radiofrecuencia y dolor de espalda crónico

Colocación de electrodos de radiofrecuencia guiados por imágenes.

El tratamiento del dolor mediante el uso de la radiofrecuencia es una opción terapéutica de amplia difusión en todo el mundo. En Estados Unidos la Asociación Americana de Intervencionismo ofrece esta terapéutica, gracias a la evidencia científica potente publicada en su órgano científico de difusión llamado Pain Physicians, en cuanto al alivio del dolor en forma duradera Sin necesidad de analgésicos por vía oral.

La terapia con radiofrecuencia consiste en la aplicación de una corriente eléctrica de bajo voltaje y alta frecuencia a partir de un generador de la misma, a través de un electrodo aplicada sobre la estructura involucrada en el dolor. Esta energía eléctrica genera liberación de energía calórica que produce un termo coagulación de la estructura nerviosa determinando el cese de la transmisión del dolor.

En los discos vertebrales es posible el uso de la radiofrecuencia para tratamiento del dolor disco génico por hernias de disco vertebral

A modo de ejemplo, en algunas hernias de disco lumbares, llamadas contenidas y consideradas no quirúrgicas, que generan dolor lumbar relacionado con la actividad tal como estar parado, sentado o imposibilidad de mantener alguna postura en forma prolongada pueden ser indicación de una terapia intradiscal con radiofrecuencia, llamada núcleo plastia.

¿Que es la núcleo plastia?

Consiste en la colocación de un electrodo dentro del disco lumbar, guiado por imágenes, cuyo principal objetivo es la descompresión del núcleo discal, através de la generación de radiofrecuencia provocando una termo coagulación de proteínas discales y evaporación del agua contenida en el disco. Esta descompresión evitaría asimismo la compresión generada por la pequeña hernia sobre el nervio raquídeo responsable de la ciática o ciatalgia.

Esta terapia mininvasiva se realiza con anaestesia local, con sedacion leve y en forma ambulatoriia y no dura mas de 30 minutos permitiendo alivio duradero del dolor a fin de iniciar un plan de rehabilitacion fisioterapeutico y kinesico de la columna vertebral.